Cơ sở lý thuyết ung thư tuyến nước bọt – Tập 1

 

Phát hiện và triệu chứng ung Thư tuyến nước bọt

Triệu chứng & dấu hiệu ung thư tuyến nước bọtU tuyến nước bọt chủ yếu là u lành tính (80%), chí có 20 % các u tuyến nước bọt là ác tính. Trong đó ung thư tuyến mang tai chiếm 78% trong số ung thư tuyến nước bọt. Ung thư tuyến mang tai là một ung thư ít gặp. Yếu tố nguy cơ chủ yếu là phơi nhiễm bức xạ ion hóa. Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng và kết quả mô bệnh học từ sinh thiết và/hoặc chọc hút tế bào.

Sự phân bố rải rác của các u tuyến nước bọt phụ làm khó khăn cho việc chẩn đoán, bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn. Hơn nữa, triệu chứng của căn bệnh này khá nghèo nàn trong khi đặc điểm mô bệnh học lại đa dạng, phong phú với các tiên lượng khác nhau đòi hỏi chỉ định điều trị phù hợp.

Triệu chứng ung thư tuyến nước bọt thường gặp nhất khiến bệnh nhân phải nhập viện là sưng phồng tại vùng tuyến, nuốt vướng, đau tại tuyến, liệt mặt. 3 trường hợp có liệt mặt đều bị ung thư, do vậy liệt mặt là dấu hiệu gợi ý u ác tính ở tuyến mang tai. Ngạt mũi và chảy máu mũi trong đó tập trung ở các khối u vòm họng, hốc mũi, khó nuốt, khàn tiếng.

Triệu chứng của bệnh ung thư tuyến nước bọt có thể bao gồm:

– Sưng trên hoặc gần hàm hoặc ở cổ hoặc miệng.

– Tê một phần của khuôn mặt.

– Cơ bắp yếu ở một bên của khuôn mặt.

– Đau dai dẳng trong khu vực của một tuyến nước bọt.

– Khó nuốt.

– Rắc rối khi mở miệng rộng.

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ung thư tuyến nước bọt được xác định một phần theo vị trí của khối u.

U tuyến mang tai

Phần lớn bệnh nhân có u đơn kín đáo, tiến triển chậm và không triệu chứng. Khi u ở các thuỳ sâu, khối có thể không có ranh giới rõ ràng, do vậy có thể giống với sự phì đại của toàn bộ tuyến. Các nang của khe nang đâu tiên, các nang nước bọt và bệnh sác-cô-ít (sarcoidosis) là những nguyên nhân khác gây ra khối u đơn không triệu chứng.

Khi bệnh nhân có tuyến mang tai phì đại trên lâm sàng cần phân biệt khối u với các bệnh viêm nhiễm và thâm nhiễm. Bước quan trọng đầu tiên là cần tìm hiểu tiền sử và khám lâm sàng kỹ càng kết hợp với khám toàn bộ vùng miệng. Cân quan sát kỹ vùng hầu họng và hố amiđan để tìm xem khối u có lan hay không hoặc để phát hiện khối u nguyên phát ở thuỳ sâu tuyến mang tai. Khám vùng đầu, cổ và da có thể giúp phát hiện ra ung thư ở da là những khối u có thể di căn vào các tuyến nước bọt.

Liệt dây thần kinh mặt đi kèm với khối u tuyến mang tai hầu như đều liên quan tới u ác tính. Một ngoại lệ đáng chú ý là sác-cô-ít thâm nhiễm vào tuyến mang tai và gây liệt dây thần kinh mặt, được gọi là hội chứng Heerfordt.

Khoảng 30 đến 50% bệnh nhân bị hội chứng Sjogren ở một thời điểm nào đó trong quá trình bệnh có phì đại tuyến nước bọt, thường là do sự tăng sinh tê” bào biểu mô lành tính và rõ nhất ở tuyến mang tai. Các tuyến này thường cứng, lan toả và không đau. Tuyến có thể to lên từng đợt, kéo dài vài tuần rồi nhỏ lại, nhưng có thể to mạn tính. Những bệnh nhân bị bệnh này có nguy cơ bị u lymphô tăng rất cao. Phì đại tuyến mang tai và tuyến dưới hàm lan toả cũng có thể gặp ở bệnh nhân có bệnh tuyến nước bọt do HIV, đó thường là các tổn thương đa nang lành tính.

Nếu sờ thấy hạch to, có thể đó là di căn từ các ung thư vùng đầu cổ hoặc từ các vị trí xa khác (ví dụ thận, vú, phổi).

Nhiễm khuẩn da đầu vùng trán hoặc thái dương, vùng mí mát và kết mạc hoặc vùng mũi-hầu cũng có thể làm sưng hạch ở vùng mang tai, còn các bệnh viêm thường gây ra phì đại lan toả hoặc phù nề tuyến từng đợt.

U tuyến dưới hàm

U tuyến dưới hàm thường là một khối u không triệu chứng. Các nguyên nhân phổ biến nhất gây sưng tuyến dưới hàm là sỏi và viêm và hiếm khi là do khối u. Khối u dưới hàm cũng có thể là di căn hạch hoặc do các tổn thương lành tính như tăng sản nang dạng bạch huyết lành tính, nhiễm khuẩn mycobacterium không điển hình và bệnh sác-cô-ít.

Khi khám lâm sàng, bác sĩ cần sờ sàn miệng bẳng hai tay. Việc làm này cho phép xác định tổn thương xương hoặc mức độ lan của khối u vào khoang miệng. Tuyến dưới hàm to lên từ từ kèm theo giảm cảm giác của dây thần kinh lưỡi hoặc liệt dây mặt rất có ý nghĩa gợi ý là ung thư.

U tuyến nước bọt nhỏ

U tuyến nước bọt nhỏ trong khoang miệng có thể là một khối u không đau nẳm dưới niêm mạc vòm họng, môi hoặc ở niêm mạc miệng. Chúng có thể bị loét và cần được phân biệt với dị sản nước bọt hoặc ung thư biểu mô tế bào vẩy. Những khối u nằm ở khoang mũi hoặc xoang hàm có thể gây ra các triệu chứng như tằc mũi, sung huyết gây ngạt mũi, thay đổi thị giác hoặc cứng khít hàm.

Ung thư tuyến nước bọt được điều trị như thế nào? Tác dụng phụ của điêu trị là gì?

Điều trị ung thư tuyến nước bọt phụ thuộc vào kích cỡ, loại và giai đoạn của ung thư tuyến nước bọt, cũng như sức khỏe tổng thể và sở thích. Điều trị ung thư tuyến nước bọt thường liên quan đến phẫu thuật, có hoặc không có bức xạ trị liệu.

Ung thư tuyến nước bọt được điều trị như thế nào? Tác dụng phụ của điêu trị là gì?

U lành tính

Điều trị ung thư tuyến nước bọtU lành tính tuyến mang tai được điều trị bằng thủ thuật cắt tuyến mang tai hoặc nông trên bề mặt hoặc toàn bộ, tuỳ theo vị trí và phạm vi của khối u. Mặc dù không cần cắt rộng nếu khối u là lành tính, ví dụ như u tuyến biến hình, nhưng cũng không nên chi thực hiện thủ thuật bóc nhân đơn giản vì có tần suất tái phát tại chỗ cao. Cát tuyến mang tai nông toàn bộ có thể không cần thiết nếu khối u nhỏ có thể cắt bỏ đến phạm vi mô lành.

Khi tiến hành cắt tuyến mang tai để điều trị tổn thương lành tính, bác sĩ phẫu thuật không bao giờ cắt dây thần kinh mặt. Bóc tách khối u lành tính ra khỏi dây thần kinh mặt hiếm khi dẫn đến tái phát tại chỗ. Tuy nhiên, đôi khi các bác sĩ phải cát dây thần kinh mặt hoặc một số nhánh của nó nếu bệnh nhân đã có rối loạn chức năng dây thần kinh mặt trước phảu thuật hoặc có nhiều ổ tái phát tại chỗ. Nếu có thể, cần đồng thời tiến hành tái tạo dây thần kinh bằng cách ghép.

Tổn thương tuyến nước bọt nhỏ lành tính ở vòm hoặc ở môi cần được cắt bỏ sao cho mép cât đến mô lành và cần được bóc tách khỏi phần xương nếu cần thiết.

U lành tính tuyến dưới hàm được điều trị bầng thủ thuật cắt tuyến đơn giản. Cân bảo tồn nhánh hàm dưới của dây thần kinh mặt, dây thần kinh dưới lưỡi và dây thần kinh lưỡi bằng kĩ thuật phù hợp. Tuy nhiên, khi có nhiều ổ tái phát của u tuyến biến hình đôi khi phải cắt các dây thần kinh để có được mép cát không chứa tế bào ung thư.

Mặc dù hầu hết bệnh nhân có u tuyến nước bọt lành tính có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật ban đầu nhưng một số tổn thương có thể tái phát tại chỗ và cần được xử lí bầng phẫu thuật nếu có thể. Tia xạ có thể là phương pháp bổ trợ hữu ích cho phẫu thuật ở bệnh nhân có u tuyến biến hình tái phát đa ổ.

U ác tính

Điều trị u tuyến nước bọt ác tính phụ thuộc vào vị trí nguyên phát, tuýp mô học, độ biệt hóa, tình trạng bị liệt hoặc không bị liệt dây thần kinh mặt và phạm vi xâm lấn tại chỗ của khối u. Phẫu thuật là phương thức điều trị ban đầu trong hầu hết các trường hợp. Cân cát rộng khối u để có mép cắt không chứa tế bào ung thư, vì vậy có thể phải cát đến da ở mặt và cổ, phần mô mềm và cơ tiếp giáp và xương hàm dưới hoặc xương thái dương. Thông thường, nếu không có tổn thương dây thần kinh mặt trước phẫu thuật thì nó được bảo tồn ngay cả trong các trường u ác tính ở cấp độ cao. Nếu có tổn thương dây thần kinh mặt trước phẫu thuật, sẽ phải cát bỏ nó và bác sĩ phẫu thuật sẽ tiến hành tái tạo lại dây thần kinh ngay. Nên bảo tồn các dây thần kinh khác trong vùng trừ khi chúng bị khối u gây tổn thương trên đại thể. Tuỳ vào vị trí nguyên phát, tip mô học, kích thước khối u, có hạch hay không có hạch trên lâm sàng hoặc X quang mà bác sĩ sẽ quyết định việc có cần vét hạch cổ hay không.

Tuyến mang tai

Đối với các khối u T1 và T2 cấp độ thấp có thể cắt bỏ tuyến mang tai nông hoặc toàn bộ và bảo tồn dây thần kinh mặt.

Khối u T1 và T2 cấp độ cao được điều trị bâng cát tuyến mang tai toàn bộ và bảo tồn dây thần kinh mặt nếu có khoảng cách giữa khối u và dây thần kinh và nếu chức năng của dây thần kinh không bị tổn thương trước phẫu thuật.

Xét nghiệm các mẫu hạch từ mức độ II của chuỗi hạch cảnh được thực hiện thường quy. Nếu kết quả phân tích lát cắt lạnh dương tính các bác sĩ sẽ tiến hành vét hạch cổ triệt để có cải tiến. Do tỷ lệ ung thư lan vào hạch trên vi thể cao nên cần tiến hành vét hạch cổ chọn lọc vị trí trên vai-xương móng cho tất cả các trường hợp ung thư cấp độ cao và cho các ung thư kích thước lớn cấp độ thấp. Nếu ung thư đã lan vào xương thì có thể phải tiến hành cắt xương thái dương bên hoặc gần toàn bộ hoặc cát xương hàm dưới.

Tuyến dưới hàm

Ung thư tuyến dưới hàm T1 và T2 cấp độ thấp (ví dụ, ung thư dạng biểu bì-nhầy và ung thư tế bào dạng nang cấp độ thấp) có thể điều trị bẳng phẫu thuật cát rộng tại chỗ. Vét toàn bộ hạch ở tam giác dưới hàm đồng thời với cắt toàn bộ tuyến thường được coi là phương thức phẫu thuật tối thiểu để điều trị u ác tính.

Các tổn thương T1 và T2 cấp độ cao được điều trị triệt để hơn. Phương pháp phẫu thuật cắt rộng hơn tại chỗ được khuyến cáo, trong đó sẽ vét hạch dưới hàm, hạch dưới cầm và hạch cảnh. Bác sĩ sẽ phải tiến hành xét nghiệm hạch vùng bảng lát cát lạnh trong khi phẫu thuật để hướng dẫn cách xử trí tiếp theo đối với hạch cổ và một số tác giả khuyên nên vét hạch cổ trên vai-xương móng đối với các u ác tính cấp độ cao. Các khối u T3 và T4 cấp độ cao thường được cẳt rộng tại chỗ bao gồm cát bỏ da, cơ xung quanh và các dây thần kinh lưỡi và dưới lưỡi. Những bệnh nhân này sẽ được vét hạch cổ cải tiến.

Các tuyến nước bọt nhỏ

Việc phẫu thuật các khối u tuyến nước bọt nhỏ phụ thuộc vào vị trí và cấp độ mô học. Khi phẫu thuật cần cát tới mô lành. Nếu ung thư lan vào xương hàm dưới hoặc xương hàm trên thì sẽ phải cắt vòm họng hoặc cát xương hàm dưới. Đối với các khối u ác tính có cấp độ cao hoặc có kích thước lớn hơn, sẽ phải phẫu thuật cắt rộng hơn và vét hạch cổ.

Chiếu xạ

Quan điểm chung đối với việc điều trị bệnh nhân có u Ti và T2 cấp độ thấp là phẫu thuật đơn độc. Do ung thư biểu mô nang dạng tuyến có ái tính với dây thần kinh, nhiều bác sĩ khuyên nên chiếu xạ sau phẫu thuật thường quy đối với các khối u này. Nói chung, chiếu xạ sau phẫu thuật được sử dụng để điều trị các u ác tính trong các trường hợp dưới đây:

– U tuyến mang tai ở thuỳ sâu

– Còn sót tế bào ung thư trên đại thể hoặc trên vi thể

– Mép cắt hẹp hoặc mép cắt có tế bào ung thư theo mô học

– U ác tính cấp độ cao

– U ác tính tái phát

– Tổn thương xương và mô liên kết

– Di căn vào hạch vùng ở cổ

– Tổn thương vùng quanh dây thần kinh

– Bị lan tế bào ung thư trong khi phẫu thuật

– U nang dạng tuyến

Chiếu xạ sau phẫu thuật cho bệnh nhân có tế bào ung thư ở hạch, có bệnh ở giai đoạn III hoặc IV hoặc tổn thương ở cấp độ cao, đã cải thiện được khả năng kiểm soát khối u tại chỗ và tỷ lệ sống sót. Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu, bệnh nhân ung thư tuyến nước bọt giai đoạn III-IV được điều trị bẳng phẫu thuật kết hợp với chiếu xạ có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao hơn (51% so với 17%) và tỷ lệ sống sót 5 năm ước tính cao hơn (51% so với 10%) so với nhóm chứng trước đó chì được điều trị bảng phẫu thuật đơn độc. Liệu pháp phối hợp không mang lại lợi điểm gì cho những bệnh nhân ở giai đoạn I và II.

Chiếu xạ bằng chùm neutron nhanh là lựa chọn điều trị sau phẫu thuật cho u tuyến nước bọt giai đoạn muộn. Phương pháp này cũng là cách điều trị duy nhất cho các khối u không thể cât bỏ hoặc cho những bệnh nhân ở tình trạng không thể phẫu thuật được. Chiếu xạ phối hợp với thấu nhiệt tại chỗ có thể đóng một vai trò quan trọng trong điều trị một SỐ u tuyến nước bọt tái phát.

Hóa chất

Hóa chất toàn thân được dùng để điều trị ung thư tuyến nước bọt giai đoạn muộn đã có di căn, ung thư giai đoạn muộn tại chỗ và không thể cát bỏ. Việc sử dụng hóa chất đê” điều trị bổ sung sau khi cát u tuyến nước bọt chi được dùng trong một phần thử nghiệm lâm sàng.

Ung thư tuyến nước bọt thường nhạy cảm với hóa chất, nhưng thời gian tác dụng thường ngán. Phác đồ điều trị được sử dụng nhiều nhất là cyclophosphamid, doxorubicin và cisplatin (CAP). Các nghiên cứu đã công bố cho thấy tỷ lệ đáp ứng trung bình 40-50% với thời gian đáp ứng 3-7 tháng. So với các loại ung thư giống ung thư biểu mô tuyến, ung thư dạng biểu bì-nhầy cấp độ cao có thể đáp ứng tốt hơn với các chế độ điều trị nhẳm vào ung thư biểu mô tế bào vẩy, là loại ung thư thường gặp nhất trong các khối u vùng đầu cổ.

Một số chế độ điều trị khác cũng đã được đánh giá ở bệnh nhân ung thư tuyến nước bọt giai đoạn muộn hoặc tái phát:

– Bổ sung fluorouracil vào phác đồ CAP ở 17 bệnh nhân ung thư tuyến nước bọt giai đoạn muộn cho tỷ lệ đáp ứng 50% với thời gian đáp ứng trung bình 8 tháng; chế độ điều trị này có độc tính cao.

– Cisplatin phối hợp với fluorouracil có thể kiểm soát rõ rệt triệu chứng ở bệnh nhân có ung thư biểu mô nang dạng tuyến của tuyến nước bọt giai đoạn muộn. Đây là một loại ung thư thường không đau và có tỷ lệ di căn xa cao. Trong một nghiên cứu có 11 bệnh nhân, chế độ điều trị này kiểm soát được triệu chứng ở bảy bệnh nhân, nhưng không một bệnh nhân nào giảm được kích thước khối u xuống hơn 50%.

Điều này gợi ý là chi nên chi định điều trị hóa chất cho các khối u nang dạng tuyến giai đoạn muộn tại chỏ hoặc đã di căn khi có triệu chứng.

– Vinorelbin cũng là một hóa chất có tác dụng ở mức trung bình đối với bệnh nhân ung thư tái phát giai đoạn muộn.

Khám định kỳ theo dõi gồm những gì?

Việc theo dõi định kỳ sau điều trị ung thư tuyến nước bọt là rất quan trọng. Theo dõi bao gồm khám lâm sàng toàn thân, chụp X quang, chụp xạ hình, xét nghiệm máu định kỳ.