Câu chuyện liệu pháp miễn dịch trong điều trị ung thư
Liệu pháp miễn dịch chỉ là tên gọi chung của các phương pháp có mục tiêu là kích thích hệ miễn dịch đánh trả và loại trừ ung thư. Thật ra, chúng có thể được chia làm 3 nhóm, tạm gọi vui là “Chính phái”,”Tà giáo” và “Lưng chừng trời”.
Nhóm chính phái
Liệu pháp miễn dịch là những loại thuốc có bằng chứng rõ ràng cụ thể qua thử nghiệm lâm sàng nghiêm chỉnh như nivolumab, pembrolizumab (kháng PD-1), hay ipilimumab (kháng CTLA-4)… (gọi chung là thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, immune checkpoint inhibitor). Các thuốc này thường đã qua pha 3 của thử nghiệm lâm sàng, được công nhận rộng rãi và có tên trong Hướng dẫn điều trị (guidelines) của Mỹ, Nhật, Châu Âu, cụ thể ở đúng loại ung thư, đúng giai đoạn bệnh và đúng thời điểm sử dụng (thứ tự phác đồ).
Trong nhóm chính phái này còn có Vaccine Sipuleucel-T dùng trong ung thư tuyến tiền liệt và một số loại CAR-T cell therapy đặc biệt như Tisagenlecleucel trong ung thư máu cấp tính dòng lympho (ALL) hoặc Axicabtagene ciloleucel trong ung thư lympho tế bào B lớn (large B-cell lymphoma).
Lưu ý rằng nhiều thuốc chưa có thường quy ở Việt Nam, vì phác đồ chưa cập nhật (do nhiều nguyên nhân). Những phương pháp như CAR-T cell therapy (điều trị bằng tế bào T) thật ra còn rất mắc tiền, có khi bán nhà cũng chưa đủ.
Để kiểm chứng danh sách “thành viên chính phái” này không khó; chỉ cần tìm đọc Guideline của loại ung thư đó của Mỹ là biết ngay.
Nhóm tà giáo
Liệu pháp miễn dịch là những phương pháp miễn dịch “tự xưng” và khuyên dùng “đại trà”. Có thể kể từ các loại nấm, tảo,…hay vô số thực phẩm chức năng quảng cáo là bổ trợ tăng cường hệ miễn dịch, hay các phép luyện công kỳ bí hơn như tăng thân nhiệt, tắm tia xạ radon liều thấp ở suối nước nóng (onsen) để tăng sức đề kháng, nhưng thật ra không hề có số liệu hay qua kiểm chứng trên người.
Xin nói thêm, Nhật Bản thật ra cũng là nơi tích cực sản sinh ra các giáo phái này và không hiểu sao nó lan truyền rất nhanh nhờ việc đưa ra vài ví dụ như “Thấy có người hàng xóm chữa lành…” Hàng Nhật có lẽ vẫn là số 1.
Nhóm “lưng chừng trời”
Liệu pháp miễn dịch là những phương pháp đang trong thử nghiệm lâm sàng nghiêm túc tại các bệnh viện và trung tâm ung thư chính quy. Nhiều bác sĩ không đồng ý hoàn toàn vì trong thử nghiệm lâm sàng pha 2-3 vẫn có thể có nhóm đối chứng sử dụng điều trị tiêu chuẩn, tức là không thiệt thòi cho bệnh nhân. Mình không biết gọi cách nào khác vì thử nghiệm có thể ra kết quả thành công hoặc thất bại (so với một mục tiêu cụ thể định trước). Sẽ là oan nếu xếp những phương pháp này vào nhóm Ma giáo, nhưng cũng chưa thể xếp vào nhóm Chính phái, vì không có số liệu gì để khẳng định đã qua hết kỳ sát hạch để “tốt nghiệp ra trường”. Một lưu ý là ngay cả thuốc trong nhóm chính phái vẫn có thể “rớt cái oạch” khi thi thử ở ung thư khác như Pembrolizumab ở Ung thư dạ dày. Mình sẽ giới thiệu tóm tắt các thất bại của đủ loại Vaccine và của CAR-T cell trong điều trị nhiều loại ung thư đã thử ở bài sau.
Vì các lý do trên, thuốc nhóm “chính phái” mà dùng ở loại ung thư chưa có chỉ định, chưa đủ bằng chứng, ngoài phạm vi của thử nghiệm lâm sàng nghiêm túc, hay dùng tùy tiện bừa bãi thì cũng nên xem là bị tà giáo lợi dụng. Mình thật sự rất hoảng khi có người nhắn hỏi Nivolumab “hàng xách tay từ Nhật” mua uống cho bổ thêm được không? Lưu ý rằng thuốc như Nivolumab có thể làm miễn dịch kích hoạt quá trớn, dẫn tới “ta tự đánh ta”, gây bệnh tự miễn như viêm phổi, viêm ruột, viêm da, suy thượng thận, tiểu đường,… lơ tơ mơ là chết như chơi. Đó là lý do mà các thuốc này phải được sử dụng dưới giám sát của các bác sĩ chuyên khoa, và cần sự phối hợp liên khoa để ứng phó với nhiều dạng bệnh khi nhỡ bị “tẩu hỏa nhập ma”. Rượu xách tay thì còn uống được chứ thuốc nhỡ bảo quản không tốt nó hư mất tiêu thì biết trách ai?
Mong mọi người hãy bình tĩnh kiểm chứng thông tin, đừng vội vàng nghe “liệu pháp miễn dịch” là nhảy bổ vào vì như thế quả thật không khôn ngoan. GS. Honjo và GS Allison mới nhận giải Nobel có lẽ cũng chẳng vui gì khi biết tên tuổi mình bị lợi dụng như thế.
Lưu ý: Một số ý kiến cho rằng thử nghiệm lâm sàng không phải là “lưng chừng trời” vì như trong pha 2-3, vẫn có nhóm chứng (control group) theo phương pháp tiêu chuẩn hiện tại, và như vậy là không thiệt thòi cho bệnh nhân. Quả đúng như vậy, và từ “lưng chừng trời” không phải là nghĩa xấu. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý là đã có vài thử nghiệm cho thấy BN “lỡ bị” phân vào nhóm điều trị mà thuốc mới không có hiệu quả bằng hoặc có tác dụng phụ nhiều hơn thuốc tiêu chuẩn. Câu trả lời vẫn không rõ ràng và khả năng may mắn/xui xẻo vẫn còn cao. Ở những nơi luật pháp lỏng lẻo, nhiều đơn vị vẫn đội lốt “thử nghiệm lâm sàng” để kiếm lời thì việc cảnh giác với từ khóa này không bao giờ thừa.
BS.TS. Phạm Nguyên Quý
✽✽✽✽✽✽