Nên dùng thuốc đích thế hệ 1 trước hay thuốc đích thế hệ 3 trước
Kể từ ngày ra đời, thuốc đích đã thực sự là kẻ thay đổi cuộc chơi trong điều trị ung thư phổi, những đáp ứng ngoạn mục, những câu chuyện kể nghe như cổ tích từ các bệnh nhân hôn mê nằm chờ đi, rồi tỉnh dậy đi lại và sống thêm nhiều năm nữa đã không còn xa lạ. Vào tháng 8 tới đây, thuốc đích thế hệ 4 với những dữ liệu đầu tiên dùng trên người sẽ được báo cáo – nếu thành công – đó có thể sẽ lại là một cột mốc lịch sử nữa. Tuy nhiên, trước khi bàn đến những kỳ vọng ở thì tương lai dành cho thuốc đích thế hệ 4, chúng ta hãy ngồi lại với nhau để cùng trả lời một câu hỏi – một câu hỏi KHÔNG DỄ – đó là với những bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn cuối chưa điều trị, có chỉ định dùng thuốc đích, thì nên kê cho họ thuốc đích thế hệ 1 trước hay thế hệ 3 trước?
Để trả lời câu hỏi này, một khái niệm rất quan trọng trong y học sẽ được nhắc đến – đó là yếu tố CHỦNG TỘC. Nghiên cứu NCT02296125 đã được thực hiện trên quy mô toàn cầu ở 556 bệnh nhân, mục đích là để so sánh giữa thuốc đích thế hệ 3 (tagrisso) và thế hệ 1 (iressa, tarceva). Kết quả sau đó đã được công bố trên tạp chí y học số 1 thế giới NEJM, dữ liệu chung trên toàn bộ bệnh nhân đều cho thấy thuốc thế hệ 3 tỏ ra tốt hơn hẳn thuốc thế hệ 1. Nhưng khi đi sâu vào từng phân nhóm bệnh nhân với những tiêu chí cụ thể, thì câu chuyện của một nửa sự thật lại bắt đầu xuất hiện.
+ Phân tích riêng trên 347 bệnh nhân thuộc nhóm CHỦNG TỘC Á ĐÔNG thì thuốc thế hệ 3 cho thấy KHÔNG CÓ SỰ TỐT HƠN NÀO VỀ SỐNG CÒN TOÀN BỘ khi so với thuốc thế hệ 1. Điều này có nghĩa rằng nếu bạn là NGƯỜI CHÂU Á thì việc dùng thế hệ 1 hay thế hệ 3 ngay từ đầu cũng đều cho đầu ra sống còn toàn bộ như nhau.
+ Một câu hỏi được đặt ra là, vậy với khả năng vượt qua hàng rào máu não của thế hệ 3 tốt hơn thế hệ 1 thì những bệnh nhân di căn não khi dùng thuốc thế hệ 3 sẽ được lợi hơn chứ? Câu trả lời là KHÔNG… Dữ liệu lấy từ phân nhóm 116 bệnh nhân có di căn não thì thuốc thế hệ 3 cũng không làm tốt hơn thuốc thế hệ 1.
+ Phân tích riêng trên 207 bệnh nhân có đột biến gen L858R, cũng cho thấy thuốc thế hệ 3 KHÔNG TỐT HƠN khi so với thuốc thế hệ 1.
Bài học rút ra ở đây là gì?
1. Về mặt kinh tế: Thuốc đích thế hệ 1 hàng chính hãng được bảo hiểm chi trả 50% tại các Bệnh Viện Việt Nam – giá sau bảo hiểm bệnh nhân sẽ phải trả từ 10 triệu cho đến 12 triệu – tuỳ thuộc vào mức chi trả trên thẻ bảo hiểm y tế mà bệnh nhân sở hữu. Con số 10 triệu đến 12 triệu này là một con số lớn, nhưng nó phù hợp với điều kiện kinh tế của gia đình người Việt. Trong khi đó thuốc thế hệ 3 tagrisso không được bảo hiểm chi trả, và với sự đàm phán nhiều lần giữa Bộ Y Tế với tập đoàn Astrazeneca thì giá thuốc nay đã giảm xuống còn hơn 80 triệu cho 1 hộp – kèm thêm chương trình khuyến mãi mua 1 tặng 1 (tức là nếu bạn đóng hơn 80 triệu thì sẽ được phát 1 hộp thuốc tagrisso, đến hẹn khám lại, nếu kết quả khám vẫn ổn định, khi đó bạn sẽ được nhận thêm 1 hộp khuyến mãi, còn nếu kết quả không ổn định, khi đó phác đồ điều trị thay đổi và bạn sẽ không được nhận hộp khuyến mãi nữa… việc này thuộc về quy chế và điều khoản ký kết giữa 3 bên gồm Viện, đại diện tập đoàn và bệnh nhân, nhiều bệnh nhân không hiểu đã nhắn tin và được mình giải thích cặn kẽ vấn đề này). Vì lý do kinh tế là như thế, nên phác đồ điều trị chọn lựa giữa thuốc thế hệ 1 hay thế hệ 3 ngay từ đầu cần phải rất nâng lên đặt xuống.
2. Về mặt hiệu quả điều trị: Nhiều người viện dẫn rằng thuốc thế hệ 3 tốt hơn hẳn thuốc thế hệ 1 nên cần phải điều trị ngay từ đầu cho bệnh nhân bằng thuốc thế hệ 3. Sự tốt hơn hẳn này như tôi đã phân tích ở trên, nó thuộc về toàn bộ nghiên cứu, còn đi sâu vào từng phân nhóm cụ thể thì tuỳ vào mỗi phân nhóm mà câu trả lời sẽ khác nhau, không thể đánh đồng thuốc thế hệ 3 tốt hơn thế hệ 1 ở mọi chỗ được. Xét riêng, nếu bạn là người châu Á, và bạn quan tâm tới tổng thời gian sống còn toàn bộ, thì bạn nên chọn thuốc thế hệ 1 là lựa chọn bước đầu. Kể cả nếu bạn bị di căn não hoặc gen đột biến của bạn là gen L858R thì thuốc thế hệ 1 vẫn tỏ ra không hề thua kém so với thuốc thế hệ 3… Kết luận này không thể thay thế cho tất cả các trường hợp. Điều tôi muốn nhấn mạnh ở đây là bạn PHẢI BIẾT ĐẶT CÂU HỎI để chắc chắn rằng bác sĩ điều trị cho bạn đã căn ke mọi góc cạnh trước khi chốt hạ quyết định điều trị.
Ví dụ thế này, nếu bác sĩ của bạn và bạn ngoài quan tâm tới tổng thời gian sống còn toàn bộ, thì còn rất quan tâm tới thời gian sống không bệnh tiến triển nữa, và tiền thì lại không phải là vấn đề với bạn – khi ấy thuốc thế hệ 3 sẽ là một lựa chọn CÓ LÝ (Tôi dùng từ có lý chứ không dùng từ tốt hơn, lý do là vẫn có thể phản biện lại rằng nếu chọn thế hệ 3 ngay từ đầu thì khi kháng thuốc sẽ là cơn ác mộng)… Hoặc nếu bạn bị di căn não, kết quả chụp não cho thấy số u trên não bạn là rất rất nhiều, khoảng 17, 18 nốt cộng thêm vị trí u mọc toàn chỗ nguy hiểm – và với kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ cho thấy đây là một yếu tố đe doạ lớn và nhanh, cần xử lý gấp. Khi ấy thuốc thế hệ 3 với khả năng vượt qua hàng rào máu não tốt hơn sẽ là một lựa chọn CÓ LÝ (Tôi dùng từ có lý chứ không dùng từ tốt hơn, lý do là vẫn có thể phản biện lại rằng để diệt u não NHANH thì thế hệ 1 liều cao vẫn xử lý tốt – ở đây chúng ta bàn đến yếu tố tốc độ, tức là cần xử lý thật nhanh u não của bệnh nhân trước khi xuất hiện vấn đề nằm ngoài kiểm soát, chứ qua kết quả nghiên cứu trên các bệnh nhân di căn não thì thế hệ 3 KHÔNG HỀ tốt hơn thế hệ 1. Dĩ nhiên bác sĩ có thể trao đổi lại rằng Tôi đã kiểm tra cơ địa và tình trạng gan thận của bạn thì việc dùng liều cao thế hệ 1 đối với bạn lúc này là không khả thi – Nếu bác sĩ đối thoại với bạn đến đây, hãy ôm hôn lấy bác sĩ đó và cúi lậy cảm tạ họ vì đó đích thực là một bác sĩ tuyệt vời – người nắm được đầy đủ cả lịch sử lẫn hiện tại của thuốc đích. Trao tính mạng cho vị bác sĩ này, bạn sẽ không sợ bị đi sai, cơ hội sống của bạn sẽ luôn được đẩy lên mức cao nhất trên con đường một chiều chữa bệnh nan y). Còn rất nhiều tình huống nhỏ cần xử lý và bàn thảo, và sẽ không ai thay thế được bác sĩ điều trị của bạn cũng như quyết định điều trị của bạn.
3. Về mặt khác biệt địa lý: Bên Phương Tây có rất nhiều bác sĩ ủng hộ lựa chọn thuốc thế hệ 3 là điều trị bước đầu. Ủng hộ cho điều này ở hoàn cảnh của họ có rất nhiều lý do. Thứ nhất, đa số bệnh nhân của họ là chủng tộc da trắng – nhóm này nhận được lợi ích rõ rệt khi so sánh giữa thuốc thế hệ 1 và thế hệ 3. Thứ hai, các nghiên cứu mũi nhọn của họ được diễn ra rất rầm rộ, việc một bệnh nhân bị kháng thế hệ 3 sẽ dễ dàng tìm được những nghiên cứu thuốc trị kháng đang tuyển bệnh nhân – điều này ở Việt Nam là không thể, đất nước chúng ta ở một thế giới thứ 3, nơi y tế thuộc vùng trũng và việc kháng thế hệ 3 khi ấy sẽ chả đem đến điều gì tốt đẹp ngoài một cơn ác mộng thực sự. Thứ ba, bảo hiểm ở các nước phát triển đại đa số đều chi trả cho bệnh nhân cộng thêm mặt bằng chung thu nhập của người dân là rất cao, nên việc điều trị bằng thuốc thế hệ 3 không phải là một gánh nặng đối với họ – còn ở Việt Nam, những gia đình đủ điều kiện dùng thế hệ 3 là một nhóm nhỏ cực giàu.
4. Chiến lược điều trị: Có tới 60% số bệnh nhân khi kháng thuốc thế hệ 1 là do đột biến T790M, khi ấy bệnh nhân sẽ được chuyển qua dùng thuốc thế hệ 3. Tổng thời gian điều trị lúc này của họ sẽ là tổng thời gian dùng trên thuốc thế hệ 1 + thế hệ 3. Còn nếu bệnh nhân dùng thế hệ 3 ngay từ đầu thì việc trị kháng thuốc thực sự là nan giải (nan giải ngay cả với các nước Âu Mỹ, còn với Việt Nam thì là ác mộng). Bởi khi ấy, ung thư kháng thuốc không còn đa số đi theo một con đường kiểu T790M như khi kháng thế hệ 1 nữa, mà nó sẽ chia nhỏ ra rất rất nhiều nhánh nhỏ li ti – việc điều trị lúc này trở nên cực kỳ phức tạp, đôi khi các chuyên gia sẽ gặp phải những tình huống bất khả. Vì lý do đó, nên có hẳn quan điểm cho rằng nếu bạn là người Việt Nam, thì điều trị bước đầu của bạn luôn nên là thế hệ 1 – Việc này ngoài hiệu quả điều trị thì còn là cách kéo dài thời gian sống trên các thế hệ thuốc đích của bạn hơn.
5. Một nửa sự thật: vấn đề một nửa sự thật từ nghiên cứu toàn bộ đã được tôi phân tích rất kĩ ở trên sau khi đi cụ thể vào từng phân nhóm. Giờ tôi sẽ nhắc đến một nửa sự thật nữa đó là vấn đề thuốc. TOÀN BỘ thuốc được sử dụng trong các nghiên cứu toàn cầu trên đều là thuốc xịn – thuốc chính hãng của các tập đoàn dược phẩm khổng lồ. Bởi vậy, khi gặp phải lời tư vấn cho bệnh nhân dùng thuốc thế hệ 3 ngay từ đầu nhưng lại là thuốc banglades, thuốc ấn độ thì cần nghiêm túc xem xét lại tư cách đạo đức cũng như kiến thức của người tư vấn. Nhiều bác sĩ trên thế giới kê thế hệ 3 ngay từ đầu là bởi bệnh nhân của họ là chủng tộc da trắng và thuốc mà họ kê là thuốc xịn Tagrisso – việc tư vấn bắt chước cách kê của họ nhưng lại bắt chước 1 nửa, nửa còn lại thì dùng thuốc banglades, ấn độ là cách làm vô cùng tàn bạo và nguy hiểm, ảnh hưởng nghiêm trọng tới thời gian sống còn của bệnh nhân. Hai viên thuốc cùng hoạt chất nhưng chất lượng có thể một 10 một 1, chưa kể đến cách loại bỏ tạp chất là công nghệ riêng, thì tá dược của mỗi viên thuốc cũng là một bí mật phát minh riêng của từng công ty. Bạn cứ tưởng tượng viên thuốc uống vô mồm, hoạt chất lúc này muốn đi khắp cơ thể chữa bệnh thì phải cần đến tá dược, tá dược lúc này giống như những con thuyền chuyên chở thuốc – tá dược tốt nó sẽ chở thuốc đến khắp cơ thể, tá dược đểu uống vô mồm nó sẽ tụt một phát từ mồm xuống tận hậu môn! Không thể phủ nhận lợi ích về mặt chi phí của các dòng thuốc ấn độ, nhưng đứng trước sinh mạng của người bệnh, cần nói rõ hết 2 mặt của vấn đề. Tuyệt đối tránh lập lờ việc nói một nửa sự thật.
6. Lời kết: Chữa bệnh nan y là con đường một chiều, bạn không thể làm lại, bạn không thể sửa sai. Mọi quyết định điều trị đều sẽ ảnh hưởng tới tuổi thọ của bạn. Nếu bạn đi đúng, bạn sẽ có thêm thời gian để đợi các thuốc mới ra đời – từ đó tiếp tục kéo dài mãi con đường đang đi. Nếu bạn chọn sai, con đường của bạn sẽ vĩnh viễn dừng lại – câu chuyện của bạn lúc này sẽ trở thành kinh nghiệm cho người đi sau. Vậy bạn có muốn sai lầm của bạn sẽ thành kinh nghiệm cho người khác? Hay tự bạn sẽ viết lên kinh nghiệm cho chính mình? Hãy học cách đặt câu hỏi, càng hỏi nhiều, bản chất thật của vấn đề sẽ càng bộc lộ rõ – bởi đôi khi kết quả sống chết không nằm trong đáp án của câu hỏi, kết quả sống chết khi ấy sẽ nằm trong cách mà bạn đặt câu hỏi cho con đường bạn đang đi.
Chiến Thắng Ung Thư
✽✽✽✽✽✽