Thuốc đích thế hệ 2 trong điều trị ung thư phổi
Trong quá trình dùng thuốc đích, tuyệt đại đa số bệnh nhân chỉ nghe đến tên của thuốc thế hệ 1 và thế hệ 3 mà ít nghe ai nhắc đến thuốc thế hệ 2. Nếu có bệnh nhân dùng thuốc thế hệ 2 thì đó cũng là một nhóm rất nhỏ khi so sánh với số lượng người dùng thuốc thế hệ 1, thế hệ 3. Ở trong bài viết này, chúng ta sẽ cùng nhau đi làm rõ lý do đứng đằng sau sự không phổ biến này của thuốc thế hệ 2. Sau đó, chúng ta sẽ đi sâu một chút vào sự tuyệt vời của thuốc thế hệ 2 cùng những mẹo mực chiến lược điều trị cực hay mà nó sở hữu trong cuộc chiến kéo dài thời gian sống cho người bệnh.
1. Thuốc đích thế hệ 2 afatinib được FDA thông qua lần đầu tiên vào năm 2013 để điều trị cho những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn di căn có đột biến gen exon19 hoặc exon 21 L858R. Tiếp đó vào năm 2016, FDA tiếp tục thông qua thuốc đích thế hệ 2 afatinib cho những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tế bào vảy trước đó đã tiến triển trên phác đồ hoá trị platinum (Quyết định này hiện nay vẫn gặp phải sự không đồng tình từ một số chuyên gia, do kết quả mà FDA dựa vào đó để thông qua afatinib cho tế vào vảy đạt được lợi ích sống còn không nhiều mà lượng độc tố bệnh nhân phải chịu là tương đối lớn. Trong khi cùng ở dòng điều trị thì có một số lựa chọn khác tỏ ra khả dĩ hơn – ví dụ nivolumab… Bạn thấy đấy, FDA thông qua là một chuyện, còn từ đó cho đến việc thay đổi hẳn điều trị trong lâm sàng là chuyện không hề đơn giản. Nó như câu chuyện thuốc covid mà tôi đã từng nhắc đến – tuy được FDA thông qua nhưng số phiếu chống cũng gần bằng số phiếu thuận. Một bác sĩ giỏi là một bác sĩ cần có cái nhìn đủ, từ cả góc độ ủng hộ lẫn phản biện nhằm đem lại cho bệnh nhân của mình lợi ích sống còn cao nhất. Chứ cứ dựa vào góc nhìn 1 chiều từ việc FDA thông qua thì thiết nghĩ không cần đến chuyên gia làm gì. Khi ấy, phát cho bệnh nhân mỗi người 1 tờ giấy in khuyến cáo của FDA rồi tự chữa cho nhau!). Gần đây nhất là năm 2018, FDA tiếp tục thông qua thuốc đích thế hệ 2 cho những bệnh nhân mang một số đột biến hiếm.
2. Mặc dù đã được FDA thông qua sử dụng ở trên 3 nhóm bệnh nhân. Nhưng không chỉ ở Việt Nam, mà trên toàn thế giới, thuốc đích thế hệ 2 vẫn được sử dụng phổ biến không nhiều như thế hệ 1 và thế hệ 3. Lý do là đứng trước một vấn đề mà cả 3 thế hệ cũng giải được thì thế hệ 2 tỏ ra không có sự vượt trội đủ lớn về mặt sống còn, trong khi độc tố của thế hệ 2 gây ra trên bệnh nhân lại tương đối lớn so với thuốc thế hệ 1 và thế hệ 3 – Điều này khiến bác sĩ thì ngại kê còn bệnh nhân thì ngại uống! Thuốc thế hệ 2 có các hàm lượng 20, 30, 40 và 50mg. Tuy nhiên, ở việt nam chỉ lưu hành các hàm lượng 20, 30 và 40mg. Hàm lượng 50mg có lẽ chỉ để trưng bày tủ kính, bởi ngay đến hàm lượng 40mg cũng rất ít bệnh nhân chịu đựng nổi độc tố trên nó. Đa số bệnh nhân khi dùng thế hệ 2 thì đều dùng hàm lượng 30mg. Nhưng nhé! bạn cần rất lưu ý chỗ nhưng này. Nếu bạn là một bệnh nhân được kê thế hệ 2 và bác sĩ kê cho bạn hàm lượng 30mg thì bạn nên bàn bạc lại với bác sĩ nên kê từ liều 40mg kê đi, nếu không chịu nổi tác dụng phụ khi ấy mới hạ liều về 30mg – Đây là cách kê liều bậc thang, dùng phương pháp xuống thang để gạn đúc khơi trong tìm cho bệnh nhân một liều thích hợp nhất. Việc kê ngay liều 30mg tuy có thể khiến bệnh nhân sướng vì tác dụng phụ nhẹ nhàng và bác sĩ cũng đỡ vất vả khi không còn phải suốt ngày nghe điện thoại từ bệnh nhân xin cách trị tác dụng phụ. Nhưng khi ấy bệnh nhân sẽ gặp rủi ro tái phát bệnh lớn – đặc biệt là di căn não – do liều 30mg tỏ ra quá nhẹ so với một số bệnh nhân nên đã không đủ để bảo vệ não. Có hẳn nghiên cứu trên những bệnh nhân di căn não mà dùng thế hệ 2, thì liều 40mg cho thời gian sống còn gần gấp đôi so với những bệnh nhân dùng liều 30mg! Bởi vậy, bạn nên bàn bạc với bác sĩ thật kĩ về chiến lược liều bậc thang đi từ cao xuống thấp, nếu chịu được liều cao thì nên chịu, chứ đừng đi tìm sự thoải mái mà dùng liều thấp luôn.
3. Nếu để ý, bạn sẽ thấy có 1 điểm rất khác của thế hệ 2 so với thế hệ 1 và thế hệ 3. Đó là nó là thằng duy nhất giải quyết được CÁC ĐỘT BIẾN HIẾM. Dĩ nhiên, nhóm bệnh nhân đột biến hiếm sẽ được lợi khi dùng thế hệ 2 rồi – điều đó không phải bàn cãi. Nhưng có một logic thế này: Đó là thay vì chỉ dùng thuốc tương ứng với số đột biến mà bệnh nhân có, thì giờ ta đi dùng thuốc mà trị được hơn cả số đột biến mà bệnh nhân có đi? tức là giả sử bệnh nhân có mỗi đột biến exon19, thì giờ ta dùng luôn thuốc thế hệ 2 nó vừa diệt được exon19, vừa diệt được thêm 1 lô đột biến hiếm nữa – việc dùng trước này sẽ khiến ung thư loay hoay khó tìm đường kháng hơn, bởi nhiều con đường kháng đã bị bịt sẵn rồi. Và kể cả nếu ung thư kháng thì nó cũng bầm dập rồi, bởi phải loay hoay rất mệt mỏi tìm đường sống khi có quá nhiều con đường kháng đã bị bịt sẵn? Bắt đầu từ logic này, người ta thiết kế một nghiên cứu quy mô toàn cầu có tên là nghiên cứu GioTag. Đây là một nghiên cứu cực kỳ tuyệt vời. Khi nó đã đem đến một kết luận cực kỳ quan trọng vào cuối 2020 – Đó là với những bệnh nhân châu á hoặc bệnh nhân có đột biến gen exon19 mà dùng theo thứ tự thế hệ 2 trước rồi mới dùng đến thế hệ 3 thì cho đầu ra là một con số sống còn ấn tượng. Từ đó, nghiên cứu khuyến cáo rằng, Đối với bệnh nhân chủng tộc châu á hoặc bệnh nhân có đột biến gen exon19 thì điều trị thứ tự bằng thế hệ 2 trước rồi để dành thế hệ 3 dùng sau đó là một chiến lược tốt, đem lại lợi ích sống còn đáng kể cho bệnh nhân – Dĩ nhiên, nhóm bệnh nhân này là nhóm bệnh nhân khi kháng thế hệ 2 mà dùng được thế hệ 3, tức là đột biến kháng thuốc thế hệ 2 của họ là đột biến T790M. Sau đó vào năm 2021, một nghiên cứu quy mô toàn cầu khác có tên là UpswinG cũng được hoàn thành và kết quả đã tái khẳng định sự đúng đắn của nghiên cứu GioTag.
Bài học rút ra ở đây là gì?
1. Nếu bạn được kê thuốc thế hệ 2 thì hãy bàn với bác sĩ thật kĩ về việc dùng từ liều 40mg dùng đi. Nếu không chịu nổi tác dụng phụ thì khi ấy mới hạ liều. Bác sĩ rất bận, có tới cả trăm bệnh nhân, nên bệnh nhân nào mà cũng suốt ngày gọi điện í ới xin cách trị tác dụng phụ thì không ai chịu nổi cả. Nên thỉnh thoảng quyết định điều trị được đưa ra thay vì hướng đến sự sống còn cao nhất thì lại hướng đến cái tiện lợi nhất – tiện cho cả bác sĩ đỡ phải nghe điện thoại mà cũng tiện luôn cho bệnh nhân khi không phải khổ sở với tác dụng phụ. Nhưng cái tiện này rất nguy hiểm như tôi đã chỉ ra ở trên. Bạn cần phải hiểu được bức tranh tổng thể như thế, để có cho mình một quyết định tốt nhất.
2. Nếu bạn có cùng gen y hệt với mấy bệnh nhân khác. Trong khi tất cả họ đều được kê thế hệ 1 hoặc thế hệ 3, duy chỉ có bạn là được kê thế hệ 2. Khi ấy, có thể bạn đã gặp may, bởi bác sĩ điều trị cho bạn là một bác sĩ giỏi – người đã cập nhật nghiên cứu Giotag và Nghiên cứu UpswinG kể trên vô dữ liệu nhằm thiết kế lên một chiến lược điều trị sống còn rất dài hơi cho bạn. Nói vậy, không có nghĩa là những bác sĩ khác không giỏi, bởi việc gen giống nhau không có nghĩa là quyết định điều trị sẽ giống nhau, nó còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố.
3. Thế hệ 2 là một thuốc đặc biệt. Trong giới nghiên cứu, nó được mệnh danh là THUỐC BẨN – bẩn ở đây không phải là bẩn thỉu mà ý nói về tác dụng phụ và sự đa dạng trị nhiều đột biến của nó – đâu nó cũng bôi ra một tí, đột biến nào nó cũng góp phần tỏ ra có tác dụng một tí. Lịch sử của thuốc thế hệ 2 là một lịch sử cực kỳ thú vị và vô cùng đáng giá. Có rất nhiều những mẹo mực và chiến lược điều trị khi sử dụng thuốc thế hệ 2 – chúng ta sẽ trở lại chủ đề này vào một một thời điểm gần nhất.
Chiến Thắng Ung Thư
✽✽✽✽✽✽