Việc xét nghiệm lại đột biến gen khi điều trị cho bệnh nhân kháng thuốc
1. Ca lâm sàng:
Một phụ nữ 60 tuổi xuất hiện triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, khó thở khi gắng sức. Tình trạng này đã diễn ra 1 tháng làm cô ấy sụt mất 2 cân. Cô có tiền sử bệnh đái tháo đường, hút thuốc lá lâu năm nhưng đã bỏ từ 13 năm trước (hồi còn hút, mỗi năm Cô ấy hút khoảng 30 gói).
Xét nghiệm máu, kết quả cho ra các chức năng đều trong giới hạn bình thường.
Tiến hành chụp CT, kết quả có 2 nốt ở thuỳ dưới phổi phải (kích thước 4.1cm và 3.5 cm) + 2 nốt ở gan. Chụp PET/CT cũng cho ra kết quả ngấm thuốc mạnh ở những vị trí khối u đã được xác định trên CT. Chụp MRI não chưa phát hiện gì bất thường. Tiến hành sinh thiết, bệnh nhân được kết luận mắc ung thư phổi biểu mô tuyến, giai đoạn 4B, chỉ số toàn trạng ECOG ở mức 1, bộc lộ miễn dịch PDL1 10%. Xét nghiệm gen, bệnh nhân dương tính với đột biến gen KRAS – G12C.
2. Điều trị:
Bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ carboplatin + pemetrexed + thuốc miễn dịch Keytruda. Sau 4 chu kỳ, bệnh đáp ứng một phần, bệnh nhân được chuyển sang điều trị duy trì bằng thuốc miễn dịch keytruda.
14 tháng sau, bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau lưng rất nặng kèm thêm thở ngắn. Tiến hành chụp CT, phát hiện bệnh tiến triển, khối u nguyên phát ở phổi to lên và mọc thêm nốt di căn mới ở tuyến thượng thận. Chụp MRI não, chưa có gì bất thường.
3. Câu hỏi:
+ Việc xét nghiệm lại gen cho bệnh nhân trong trường hợp này có cần thiết không? Bởi vì hồi đầu bệnh nhân có đột biến gen KRAS – G12C, nhưng đã 17 tháng trôi qua kể từ đó cho tới khi bệnh nhân kháng thuốc.
+ Có tình huống nào mà chúng ta vẫn điều trị cho bệnh nhân bằng một phác đồ trị kháng mà không cần quan tâm tới tình trạng đột biến gen của bệnh nhân tại thời điểm kháng không?
4. Thảo luận:
+ Tôi bắt đầu trước nhé! Giả sử tại thời điểm chẩn đoán, bệnh nhân KHÔNG có đột biến gen KRAS – G12C và âm tính với toàn bộ các gen quen thuộc, rồi đến khi bệnh nhân kháng thuốc, bác sĩ điều trị thực hiện xét nghiệm gen sinh thiết lỏng nhưng kết quả trả về cũng lại âm tính. Trong trường hợp này, các bạn sẽ xử lý thế nào?
+ Trong trường hợp đó, tôi sẽ điều trị tiếp cho bệnh nhân bằng phác đồ Docetaxel/ Ramucirumab. Nếu bệnh tiếp tục tiến triển, việc thực hiện xét nghiệm gen tiếp hay không thực sự là một câu hỏi không dễ!
+ Tôi không rõ liệu bảo hiểm có chi trả cho việc xét nghiệm gen được thực hiện liên tục như vậy hay không?
+ Thông thường thì bảo hiểm sẽ vẫn chi trả. Điều quan trọng chúng ta cần bàn là chiến lược tối ưu cho từng trường hợp bệnh nhân.
+ Quyết định điều trị của tôi sẽ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Đầu tiên là phải xem tình trạng bệnh của bệnh nhân có thoả mãn cho việc sinh thiết lại 1 cách an toàn không? Ngoài ra, bệnh của bệnh nhân là tiến triển ngay từ đầu hay là có đáp ứng với phác đồ điều trị bước 1 trong một thời gian rồi mới kháng? Nếu bệnh nhân đã đáp ứng thực sự trong 4 tháng rồi sau đó bệnh mới tiến triển, việc tìm kiếm một phác đồ điều trị bước 2 cho bệnh nhân sẽ được tính đến. Nếu khối u ở tuyến thượng thận có thể sinh thiết 1 cách dễ dàng, tôi sẽ chọn biện pháp sinh thiết lại. Nếu khối u ở tuyến thượng thận KHÔNG thoả mãn điều đó, sinh thiết lại sẽ KHÔNG được tôi lựa chọn.
+ Tôi muốn nói đến 1 KHE HẸP ở đây. Tôi có 1 bệnh nhân âm tính với đột biến gen ALK, nhưng bệnh cảnh và con đường đi từ đầu của bệnh nhân đó khá đặc biệt, vì vậy tôi quyết định xét nghiệm lại gen cho bệnh nhân đó nhưng sử dụng 1 kỹ thuật khác, lúc này kết quả trả về bệnh nhân dương tính với đột biến gen ALK. Tôi nghĩ việc xét nghiệm gen lặp lại nhiều lần – nếu có thể thực hiện được, sẽ giúp ích cho chúng ta trong việc phát hiện các đột biến gen dễ bị bỏ sót. Trong các đột biến gen dễ bị bỏ sót – ALK không phải là duy nhất. Còn rất nhiều đột biến gen đòi hỏi những kỹ thuật xét nghiệm đặc thù mới có thể phát hiện được.
+ Khi bệnh nhân kháng thuốc và tiền thì không phải là vấn đề thì việc sinh thiết lại cùng những lợi ích của nó là điều không phải bàn cãi. Nhưng giả dụ, tiền là vấn đề lớn thì tại trung tâm điều trị của các bạn, việc xét nghiệm gen lại mỗi khi bệnh nhân kháng thuốc có là 1 yêu cầu bắt buộc không?
+ Tôi chỉ xét nghiệm gen lại đối với những bệnh nhân mà tôi NGHI NGỜ có đột biến gen thôi. Kiểu như bệnh nhân là dạng ung thư biểu mô tuyến, không bao giờ hút thuốc và (hoặc) tuổi của họ dưới 60. Với những bệnh nhân này, tôi sẽ thay đổi các kỹ thuật xét nghiệm nhằm cố gắng nhất có thể trong việc tìm kiếm đột biến gen cho họ.
Với những bệnh nhân lớn tuổi hơn, nghiện thuốc lá nặng và sở hữu đột biến gen TP53, thường thì tôi sẽ KHÔNG lên phương án điều trị cho họ như 1 bệnh nhân sở hữu đột biến gen thông thường.
Chiến Thắng Ung Thư
✽✽✽✽✽✽